Formulář pro odeslání stavu plynoměru

Odečet plynoměru

Údaje o odběrateli Referenční číslo ***
FIRMA
Příjmení *
Jméno *

Adresa zákazníka Ulice *
Město *
PSČ
IČ
DIČ
Telefon
Fax
e-mail

Bankovní spojení Číslo účtu na poukázání případného přeplatku

Předčíslí -

Číslo účtu /

Kód banky

Adresa umístění zásobníku Shodná s adresou zákazníka

Ulice *
Město *
PSČ

Informace o zásobníku Stav plynoměru ke dni odečtu
(celé číslo včetně nul) *

Výrobní číslo plynoměru

Stav plynoměru ke dni odečtu
(celé číslo včetně nul) *

Výrobní číslo plynoměru

Stav zásobníku ke dni odečtu
(dle stavoznaku umístěného pod poklopem zásobníku) ** %

Výrobní číslo zásobníku

Datum odečtu *
Odečet provedl *

* Povinné pole

** Povinné pole a může obsahovat pouze číslo (0-99)

*** Najdete na faktuře v levé střední části pod adresou a daty.

06 / 01 / 2012

Zveme vás na největší specializovanou výstavu o vytápění v České i Slovenské republice!

01 / 01 / 2012

Společnost Primagas Vám přeje úspěšný nový rok!

09 / 09 / 2011

Šetřete společně s námi životní prostředí!